15 agosto 2011

La terapia elettroconvulsiva: teorie e funzionamento


Da quando Ugo Cerletti nel 1938 introdusse la terapia elettroconvulsiva (TEC), si sono venute a creare due fazioni fortemente contrapposte: gli entusiasti sostenitori della stessa ed i critici feroci.

Ma...in cosa consiste esattamente la terapia elettroconvulsiva o TEC?

Consiste essenzialmente nell’induzione di crisi convulsive controllate, allo scopo di ottenere dei cambiamenti negli stati mentali alterati di alcuni pazienti. Generalmente si applica ad intervalli di giorni (2 o 3 volte alla settimana); un trattamento completo comprende l’esposizione alla TEC per 6-12 sessioni.

Attualmente alcuni specialisti affermano che si tratti di un trattamento insostituibile, soprattutto nei casi di depressione grave, nei quali si ottiene un considerevole miglioramento nell’80% dei casi. Inoltre, affermano che l’indice di mortalità è estremamente basso (tra lo 0,002-0,004% per trattamento e tra lo 0,01-0,03% dei pazienti). Si sottolinea che negli ultimi anni è aumentato l’interesse scientifico per la TEC, trattamento che continua ad essere utilizzato; addirittura esisterebbe un’associazione dedicata ad analizzare gli effeti della stessa: Association for Convulsive Therapy, e riviste specializzate come: Convulsive Therapy. Ad ogni modo, certo è che tuttora la comunità scientifica non riesce a mettersi daccordo relativamente ai meccanismi salutogeni che offre la TEC. Così, si possono incontrare tentativi esplicativi che si sostengono in fondamenti eminentemente psicologici o neurobiologici.

Le teorie psicologiche che tentano di spiegare il fenomeno TEC sono diverse:

- Effetto placebo. All’inizio si riteneva che l’efficacia della TEC dipendesse dalle caratteristiche eccezionali del trattamento che influivano non solo sul paziente ma anche sulle aspettative di guarigione del medico e dei familiari. Con il passare del tempo questa spiegazione divenne insostenibile grazie agli studi comparativi che si svilupparono in seguito, nei quali si valutarono i risultati ottenuti a partire dall’applicazione effettiva della TEC e la simulazione della stessa. Si potè così osservare che la TEC simulata era semplicemente inefficace.

- Paura e castigo. Secondo il più puro stile comportamentale, vi fu chi suggerì che l’efficacia della TEC risiedeva nella paura che la stessa provocava nei pazienti, i quali, terminavano con l’attivare al massimo le loro risorse di adattabilità. Tuttavia, in seguito alle modifiche che vennero incluse nel trattamento posteriormente, come l’introduzione di anestesia e rilassanti muscolari, si afferma che attualmente intorno all’80% delle persone che si sottopongono alla terapia afferma di non provare più paura di quando va dal dentista.

- Alterazioni cognitive. Questa teoria si basa nei cambiamenti principali che vive la persona esposta alla TEC: disorientamento, confusione e alterazioni amnesiche.

Va puntualizzato che la TEC suole provocare un disorientamento che può durare dai pochi minuti fino ad ore o giorni (è abbastanza impressionante osservare per la prima volta un paziente sottoposto a TEC). Dopo la prima fase, si può osservare uno stato di euforia provocato dal danno cerebrale. Ad ogni modo, generalmente fino alla fine del trattamento non si apprezzano grandi cambiamenti, positivi e duraturi nel tempo; solo allora la persona recupera parte della sua lucidità cognitiva.

In questo tentativo esplicativo si considerano particolarmente importanti i risultati amnesici. La TEC produce amnesia anterograda (che dura generalmente al massimo 10 giorni) ma produce anche amnesia retrograda (che risulta più duratura nel tempo, giungendo ad estendersi anche per mesi). Precisamente la dimenticanza dei fatti traumatici accaduti, che agivano come determinanti nell’apparizione della psicopatologia, è il principale responsabile dell’efficacia della TEC. Ad ogni modo, nella letteratura scientifica non esistono dati sufficienti che avvallino questa teoria, ma neppure che la neghino.

Le spiegazioni neurobiologiche ci offrono tre grandi teorie: la anticonvulsiva, la neuoendocrina e la teoria dei neurotrasmettitori.

- La teoria anticonvulsiva. Si sà che la presenza delle convulsioni è necessaria perchè la TEC sia efficace ma non è sufficiente per spiegarne il potere salutogeno; così, si è analizzato cosa accade prima e dopo del trattamento. Questa teoria si basa in un paradosso apparente, la TEC agirebbe come anticonvulsivo. Si è dimostrato che le perosne sottoposte a questo trattamento, in seguito riducono la frequenza delle convulsioni spontanee, motivo per il quale è stata anche proposta come terapia da utilizzarsi nei casi di epilessia più gravi. Riassumendo, avrebbe un ruolo autolimitante che altererebbe la concentrazione e la dinamica di alcuni neurotrasmettitori, contribuendo a stabilizzare la chimica cerebrale.

- Teoria neuroendocrina. Le alterazioni dell’appetito, del sonno, dell’impulso sessuale e del ritmo circadiano che soffrono la maggioranza dei pazienti sottoposti a TEC, riflettono alterazioni ipotalamiche. Alcuni specialisti affermano che la TEC debba la sua efficacia al ristabilimento della funzione ipotalamica a partire dalla liberazione di sostanze neuroendocrine che hanno un’effetto terapeutico. Tuttavia, non si è ancora individuata nessuna sostanza in particolare; piuttosto si è riscontrato che esistono diverse ricerche che segnalano la prolattina, il cortisolo, la ossitocina...e così via.

- Teoria dei neurotrasmettitori. Questa ipotesi suggerisce che la TEC funzioni in modo abbastanza similare ad alcuni farmaci, migliorando la carenza di neurotrasmettitori nei sistemi rilevanti del cervello. Nello specifico, si riconosce che la TEC potenzia la neurotrasmissione dopaminergica, serotoninergica e adrenergica.

In senso generale, e come di sicuro chiunque avrà concluso, esiste una grande quantità di dati parziali che tentano di dimostrare la prevalenza di una teoria sull’altra. Tuttavia, sappiamo già che le diverse psicopatologie implicano in certa misura e in diverse proporzioni una disfunzione nei livelli psicologico e neurologico, motivo per il quale, probabilmente, l’efficacia attribuita alla TEC dipende da fattori riconducibili sia ad una che all’altra indole. Come sempre, io penso che sia importante cercare di comprendere l’essere umano come insieme fatto di identità biologica, psicologica e sociale, e credo che i cambiamenti in una o nell’altra dimensione termineranno per influire in diversa misura anche sulle altre dimensioni.

Anche se credo che vi sia ancora molto da dire in merito alla TEC, non mi risulta strano che di fronte ad una tale varietà di spiegazioni potenziali, ogni giorno sorgano critiche sempre più dure nei confronti di questo trattamento.


Fonti:
Ríos, B. & Vicente, N. (2001) Mecanismos de acción de la Terapia Electroconvulsiva en la Depresión. Actas Españolas de Psiquiatría; 29(3): 199-207.
Fink, M. (1990) How does convulsive therapy work? Neuropsychopharmacology; 3: 73-82.
Potter, W. Z. & Fink, M. (1988) How does ECT work? Psychopharmacol Bulletin; 24: 385-386.

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Jennifer Delgado Suárez

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